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Welche Inhalte gehören in ein Wunddokumentations-Formular?

Mein im vergangenen Jahr erschienenes Buch „Grundlagen der Wunddokumentation“ verkauft sich wirklich überraschend gut und wird daher wohl demnächst eine Neuauflage als Hardcover-Edition in höchster Druckqualität erleben. Grund genug, um zum heutigen Welttag des Buches einen Auszug aus dem achten Kapitel im Blog unseres An-Instituts zu publizieren – eine praktische Liste aller wesentlichen Wundparameter (z.B. Wundexsudat) sowie der zugehörigen Items (z.B. Exsudatmenge) inklusive passender Beispiele für zu erfassende Ausprägungen (z.B. wenig/mittel/viel Exsudat) als Grundlage für die Erarbeitung eigener Wunddokumentations-Formularvorlagen.

Wundart (ein Item)

  • Item A: Welche Wundart liegt vor? (z.B. Dekubitus, Ulcus cruris…)

Wundstadium/Grading (ein Item oder mehr)

  • Item A: In welchem Stadium befindet sich die Wunde? (z.B. I-IV oder I-V nach Kneighton)
  • Item B: ggf. Integration von Wundskalensystemen wie PUSH, PSST oder LMNT

Wunddauer (zwei Items)

  • Item A: Seit wann (Tage, Wochen, Monate, Jahre) existiert die Wunde?
  • Item B: Wieviel Zeit verging vom Auftreten bis zur Initialbehandlung?

Wundlokalisation (ein Item)

  • Item A: Wo am Körper befindet sich die Wunde? (Markierung auf Schema)

Wundgröße (acht Items)

  • Item A: Länge (Linealmessung nach der Perpendicular-Methode)
  • Item B: Breite (Linealmessung nach der Perpendicular-Methode)
  • Item C: Tiefe (Messung mit steriler Pinzette oder Knopfsonde)
    (Alternativ: Epidermis/Dermis/Subcutis/Muskeln/Knochen)
  • Item D: Umfang
  • Item E: Volumen
  • Item F: Fläche (Ellipsenformel: Länge x Breite x pi / 4)
  • Item G: Form (z.B. rechteckig, rund, elliptisch etc.)
  • Item H: Ausrichtung (analog einer Uhr)

Wundgrund (fünf Items)

  • Item A: Wundfarbe
  • Item B: Nekrosen (ja/nein)
  • Item C: Unterminierung (ja/nein)
  • Item D: Exsudat / Eiteraustritt (ja/nein)
  • Item E: Aussehen des Wundgrunds allgemein
    (Mögliche Ausprägungen nach (Zöggeler 2010): schwarz-braun mit trockenen Nekrosen, gelblich-braun mit feuchten Nekrosen, blassrosa-livide (ungesundes Granulationsgewebe), tiefrosa-pink (gesundes Granulationsgewebe), hellrosa (Epithelisierungsgewebe))

Wundrand (vier Items)

  • Item A: Nekrosen (ja/nein)
  • Item B: Ödembildung (ja/nein)
  • Item C: Infektionszeichen (ja/nein)
  • Item D: Aussehen des Wundrands allgemein
    (Mögliche Ausprägungen nach (Zöggeler 2010): glatt und unauffällig, unregelmäßig oder zerklüftet, mazeriert, unterminiert oder vital (ggf. in Sub-Items aufzuspalten))

Wundumgebung (sechs Items)

  • Item A: Ödembildung (ja/nein)
  • Item B: Hautirritationen (ja/nein)
  • Item C: Hyperpigmentierung (ja/nein)
  • Item D: Sichtbare Verletzungen (ja/nein)
  • Item E: Sichtbare Infektionen (ja/nein)
  • Item F: ggf. Bewertung der Durchblutung

Wundschmerzen (vier Items)

  • Item A: Intensität der Schmerzen auf einer standardisierten Schmerzskala
  • Item B: Schmerzlokalisation – wo genau verspürt der Patient den Schmerz?
  • Item C: Schmerzdauer und -häufigkeit: Auftritt der Schmerzen im Tagesverlauf
  • Item D: Art der Schmerzen
    (Mögliche Ausprägungen nach (Zöggeler 2010): stechend, pochend, dumpf, brennend, ausstrahlend, flächig oder ziehend)

Wundexsudat (vier Items)

  • Item A: Geruch (ja/nein)
  • Item B: Menge (klein/mäßig/viel)
  • Item C: Farbe (z.B. gelblich, rötlich…)
  • Item D: Art (z.B. serös-wässrig, blutig, eitrig, klar…)

Wundgeruch (ein Item)

  • Item A: Ist ein spezifischer Wundgeruch feststellbar? (z.B. säuerlich, süßlich…)

Allgemeine Patientenangaben (drei Items)

  • Item A: Name des Patienten (und Patienten-ID)
  • Item B: Geburtsdatum / Alter des Patienten
  • Item C: Momentanes Körpergewicht

Durchgeführte Maßnahmen (fünf Items)

  • Item A: Débridement (mechanisch/autolytisch/enzymatisch)
  • Item B: Spülung (z.B. NaCl, Wasser, Ringerlösung etc.)
  • Item C: Verband (z.B. Folien, Fettgaze, Kompressen etc.)
  • Item D: Medikamente/Salben (falls Medikamente gegeben wurden)
  • Item E: Zusätzliche Maßnahmen (z.B. Druckentlastung, Gehhilfen, Mobilisation etc.)

Wer nun erfahren möchte, warum all diese Eigenschaften für ein effektives Wundmanagement dokumentiert werden sollten und welche rechtlichen und technischen Grundlagen bei der Erarbeitung derartiger Dokumentationen zu berücksichtigen sind, kann entweder noch die Softcover-Variante bestellen oder auf die Hardcover-Variante warten. Weitere Informationen zum Buch finden sich hier im Blog, das vollständige erste Kapitel kann hier eingesehen werden. Bei der in der obigen Auflistung referenzierten Quelle handelt es sich übrigens um Verena Zöggeler (2010): Wunddokumentation bei der Aufnahme, Ausbildungszentrum West für Gesundheitsberufe, Innsbruck.

Grundlagen der Wunddokumentation

Grundlagen der Wunddokumentation – Wundeigenschaften, Wundfotografie und wesentliche Krankheitsbilder.

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Über Christian Reinboth

http://www.christian-reinboth.de

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